血漿膠體滲透壓變化對(duì)機(jī)體的影響

血漿 
隨著人們對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的不斷探究，更深入地發(fā)現(xiàn)在人體這一巨大系統(tǒng)中，每一個(gè)生命活動(dòng)的基本單元都是相當(dāng)復(fù)雜的，其中滲透壓是維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的重要因素。現(xiàn)就近年來(lái)對(duì)滲透壓方面特別是血漿膠體滲透壓方面的研究綜述如下。 

1  滲透壓和血漿滲透壓的概念 
1.1  滲透壓的概念  滲透壓（osmotic pressure）指的是溶液中電解質(zhì)及非電解質(zhì)類(lèi)溶質(zhì)微粒通過(guò)半透膜對(duì)水的吸引力，其大小是由溶液中溶質(zhì)顆粒總數(shù)決定的，與溶液中溶質(zhì)種類(lèi)和顆粒大小無(wú)關(guān)[1]。 
1.2  血漿滲透壓（plasma osmotic pressure）的概念  血漿滲透壓包括血漿晶體滲透壓和血漿膠體滲透壓。正常人血漿滲透壓約為300mmol/L（280～320mmol/L），相當(dāng)于770kPa。血漿晶體滲透壓（plasma crystal osmotic pressure）由血漿中晶體物質(zhì)所形成，如Na+、Cl-、葡萄糖、尿素等，Na+和Cl-占80%；血漿晶體滲透壓調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外水平衡，維持紅細(xì)胞正常形態(tài)。血漿膠體滲透壓（plasma colloid osmotic pressure，COP）由血漿中蛋白質(zhì)形成，調(diào)節(jié)血管內(nèi)外水平衡，維持血容量。由于白蛋白分子量較小（約為66 000Da），數(shù)目較多（白蛋白>球蛋白>纖維蛋白原），因此成為決定血漿COP的主要因素。白蛋白是所有可溶性蛋白中*一種不能穿透毛細(xì)血管壁的蛋白。血漿COP的75%～80%靠白蛋白維持[2]。約為1.3mmol/L，相當(dāng)于3.3kPa或25mmHg[1]。 

2  血漿COP的生理作用
    
細(xì)胞膜是體內(nèi)的一種半透膜，它將細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液隔開(kāi)，K+、Na+等離子物質(zhì)不易自由通過(guò)。因此，水在細(xì)胞內(nèi)外的流通，就要受到鹽所產(chǎn)生的晶體滲透壓的影響。晶體滲透壓對(duì)維持細(xì)胞內(nèi)外水分的相對(duì)平衡起著重要作用。臨床上常用晶體物質(zhì)溶液來(lái)糾正某些疾病所引起的水鹽失調(diào)。
    
毛細(xì)血管壁也是體內(nèi)的一種半透膜，但它與細(xì)胞膜不同。毛細(xì)血管壁可以讓低分子量物質(zhì)如水、葡萄糖、尿素、氫基酸及各種離子自由透過(guò)，而不允許高分子蛋白質(zhì)通過(guò)。所以，晶體滲透壓對(duì)維持血液與組織間液之間的水鹽平衡不起作用。如果由于某種原因造成血漿中蛋白質(zhì)減少時(shí)，血漿的COP就會(huì)降低，血漿中的水通過(guò)毛細(xì)血管壁進(jìn)入組織間液增加，致使血容量降低而組織液增多，這是形成水腫的原因之一。
    
由于血漿中晶體溶質(zhì)數(shù)目遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于膠體數(shù)目，所以血漿滲透壓主要由晶體滲透壓構(gòu)成。因?yàn)榫w物質(zhì)不能自由通過(guò)細(xì)胞膜，而可以自由通過(guò)有孔的毛細(xì)血管，因此，晶體滲透壓僅決定細(xì)胞膜兩側(cè)水份的轉(zhuǎn)移；蛋白質(zhì)等大分子膠體物質(zhì)不能通過(guò)毛細(xì)血管，決定血管內(nèi)外兩側(cè)水的平衡。血漿COP是對(duì)抗血漿中水分從血管內(nèi)移到血管外的一種牽制力，正常生理狀態(tài)下，COP對(duì)穩(wěn)定的血容量、預(yù)防組織水腫起重要作用[1]。
    
COP也是生成組織液的有效濾過(guò)壓（effective filtration pressure，EFP）中的重要組成部分，是使組織間液從毛細(xì)血管靜脈端滲回血管內(nèi)的主要力量。正常情況下血漿和組織間液是處于動(dòng)態(tài)平衡的，EFP=（毛細(xì)血管血壓+組織液COP）-（血漿COP+組織液靜水壓），在毛細(xì)血管動(dòng)脈端，有效流體靜壓（=毛細(xì)血管動(dòng)脈端血壓-組織間液流體靜壓）＞有效COP（=血漿COP-組織COP），組織間液在此形成；在毛細(xì)血管靜脈端，有效COP＞有效流體靜壓，組織間液在此回流入血。在組成EFP的四個(gè)因素中，毛細(xì)血管血壓和血漿COP是關(guān)鍵因素。通過(guò)組織液的生成和回流，參與了血液和組織細(xì)胞間的物質(zhì)交換，保持了血管內(nèi)外液體分布的平衡和血漿蛋白濃度的穩(wěn)定。

3  病理狀態(tài)下影響血漿COP的因素
    
血漿COP雖然很小，但在體內(nèi)起著重要的調(diào)節(jié)作用。 
3.1  臨床上血漿COP升高不多見(jiàn)，其升高大多不是血漿蛋白的量增多，如高熱患者大量出汗，或其他病因如燒傷及嚴(yán)重腹瀉患者所致嚴(yán)重失水導(dǎo)致血漿濃縮；透析脫水時(shí)血液濃縮使血清蛋白水平升高，繼而引起血漿COP升高，對(duì)血漿再灌注有重要作用，血漿COP的升高和循環(huán)血容量的恢復(fù)幾乎在血透后體重穩(wěn)定的同時(shí)同步停止[3]，絕大多數(shù)腎衰患者在血透過(guò)程中血壓都能保持平穩(wěn)，其原因是循環(huán)血容量通過(guò)血漿再灌注過(guò)程得到補(bǔ)充[4]。血漿再灌注是指當(dāng)透析脫水時(shí)，體內(nèi)血漿容量逐漸減少，血清蛋白濃度隨之上升（我們假設(shè)血透過(guò)程中血清總蛋白的量不變），由各種血清蛋白（主要是白蛋白）形成的血漿COP必然也升高，而血漿COP是使組織間液向毛細(xì)血管內(nèi)轉(zhuǎn)移的zui主要因素，因此升高的血漿COP吸引組織間液向毛細(xì)血管內(nèi)轉(zhuǎn)移稱(chēng)血漿再灌注，有助于維持穩(wěn)定的循環(huán)血容量[5]。Schmid等[6]研究離體小鼠肝細(xì)胞發(fā)現(xiàn)血漿COP的升高主要抑制血漿蛋白的分泌，而不是白蛋白的合成。研究還發(fā)現(xiàn)人類(lèi)肝細(xì)胞是通過(guò)COP調(diào)控白蛋白的合成并通過(guò)α-胎蛋白基因表達(dá)[7]。 
3.2  臨床上因血漿蛋白減少所致的水腫較為常見(jiàn)，下述因素均可使血漿COP降低，導(dǎo)致EFP增大，組織液生成增多和回流減少而產(chǎn)生水腫[1]。（1）某些患消化系統(tǒng)疾病的患者對(duì)蛋白質(zhì)消化吸收不良，如肝硬化患者由于門(mén)脈壓力過(guò)高，門(mén)脈系統(tǒng)淤血，導(dǎo)致胃腸對(duì)蛋白的消化和吸收功能降低，引起血漿COP下降[8]。（2）肝臟是人體合成和分解蛋白的主要器官，也是血漿內(nèi)蛋白質(zhì)的重要來(lái)源。血漿白蛋白受著肝臟合成、分解、釋放等因素的調(diào)節(jié)。在肝硬化時(shí)肝功能減退，由于有效肝細(xì)胞總數(shù)的減少和肝細(xì)胞代謝的障礙，所以白蛋白合成可減少半數(shù)以上，以致出現(xiàn)低蛋白血癥，在肝性水腫和腹水形成上具有一定作用[8]。人類(lèi)血漿蛋白對(duì)維持COP、與配體結(jié)合和運(yùn)輸具有很重要的作用。肝衰竭時(shí)，內(nèi)源性物質(zhì)和藥物的結(jié)合能力受損，終末期肝病的患者不僅血漿COP低，同時(shí)蛋白結(jié)合能力也很差[9]。肝硬化患者血漿COP降低的同時(shí)伴有皮下組織間質(zhì)液體的減少，結(jié)果使跨毛細(xì)血管壁膠體滲透梯度沒(méi)有改變。皮下組織間質(zhì)液體減少可以用液體稀釋和間質(zhì)蛋白含量減少來(lái)解釋。非內(nèi)臟組織對(duì)間質(zhì)蛋白的吸收可減少水腫和低血容量的趨勢(shì)[10]。所以，肝硬化、肝衰竭患者輸注白蛋白可以治療低蛋白血癥、低鈉血癥、肝腎綜合征等肝衰竭癥狀，而單純輸注膠體液則不能糾正這些異常[11]。（3）血漿內(nèi)水鈉潴留使血漿蛋白被稀釋而減少。有些腎病病人，從尿中排出大量的蛋白質(zhì)也可以導(dǎo)致低蛋白血癥[1]。伴有腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變的肝硬化，有效腎血流量下降、腹壓升高、下腔靜脈受壓，致使腎臟灌注量降低，影響腎小球血流量，減低腎小球?yàn)V過(guò)率，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，促使醛固酮的生成與分泌，抗利尿激素分泌增加，zui終導(dǎo)致鈉和水的潴留，從而促進(jìn)和加重腹水的形成[12]。（4）毛細(xì)血管壁的通透性正常時(shí)限制血漿蛋白進(jìn)入組織間液。毛細(xì)血管壁通透性增加使含有大量蛋白質(zhì)的血管內(nèi)液透入組織間液中，使血漿蛋白減少，血漿COP下降。如慢性腎炎患者的腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性增大，血漿蛋白濾入原尿中，加之腎小管對(duì)蛋白質(zhì)的重吸收功能減弱，使血漿蛋白從尿中喪失過(guò)多[8]。病理情況下增加的毛細(xì)血管通透性促使體液由血管內(nèi)轉(zhuǎn)移到組織間隙，導(dǎo)致多器官水腫的發(fā)生，特別是肺水腫。研究發(fā)現(xiàn)受到失血性休克和敗血癥損傷的嚙齒類(lèi)動(dòng)物肝細(xì)胞由于*的細(xì)胞微孔結(jié)構(gòu)破壞和毛細(xì)血管通透性的改變導(dǎo)致間質(zhì)蛋白的增多和間質(zhì)COP的升高[13]。 

4  血漿COP測(cè)定的臨床應(yīng)用
    
臨床上常用血漿COP來(lái)監(jiān)測(cè)評(píng)估病人的液體治療效果。尤其是失血性休克或感染性休克病人的液體治療，還用于指導(dǎo)心臟手術(shù)體外循環(huán)預(yù)充液的配制、預(yù)防肺水腫或組織水腫的發(fā)生。血漿COP可以作為肺水腫和危重疾病死亡率的預(yù)測(cè)指標(biāo)。孫友文等[14]研究表明，血漿COP與中心靜脈壓之間有相關(guān)性，推測(cè)血漿COP與容量狀態(tài)之間也有相關(guān)性，但不如CVP直接、客觀、準(zhǔn)確。而它對(duì)評(píng)估循環(huán)血容量的恢復(fù)更有幫助。Kudo等[15]對(duì)193名心臟病患者研究發(fā)現(xiàn)，具有心室低電壓患者的白蛋白濃度和血漿COP顯著低于沒(méi)有心室低電壓的患者，提示白蛋白濃度和血漿COP與QRS波具有相關(guān)性。
    
我們知道血漿COP對(duì)跨毛細(xì)血管壁的液體交換起到重要作用，特別是在腎小球毛細(xì)血管，臨床可通過(guò)血漿蛋白總量或白蛋白濃度用二次方程估算。Geranton等[16]研究發(fā)現(xiàn)用肝臟衍生的非白蛋白的蛋白質(zhì)維持COP，特別是腎病綜合征的患者用纖維蛋白原含量評(píng)估血漿COP具有很高的準(zhǔn)確性。但以上方法由于不能及時(shí)得到測(cè)定結(jié)果，難以作為臨床處理患者的參考。近年來(lái)膜式膠體滲透壓儀的應(yīng)用推廣，由于數(shù)分鐘內(nèi)即可得到測(cè)定結(jié)果，隨時(shí)可以用于指導(dǎo)重癥患者的處理并及時(shí)檢測(cè)治療效果，也使得COP測(cè)定有可能成為臨床常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目之一。所謂膜式膠體滲透壓儀就是使用對(duì)蛋白質(zhì)分子是具有選擇性的膜和一個(gè)置于滲透壓儀樣品池的靈敏壓力傳感器來(lái)測(cè)量，傳感器輸出信號(hào)被放大，并且直接轉(zhuǎn)換成壓力單位，顯示于LCD上方便讀取。
    
血漿COP的變化對(duì)機(jī)體的影響已日漸受到人們的關(guān)注，尤其是肝臟疾病對(duì)血漿COP的影響是多方面的，如白蛋白合成、分泌減少、門(mén)脈壓力增高、肝淋巴液漏出增加等都可使血漿COP下降。我們有待于對(duì)肝臟疾病圍術(shù)期，尤其是肝移植手術(shù)圍術(shù)期血漿COP的監(jiān)測(cè)做進(jìn)一步研究，以便為維持危重患者圍術(shù)期循環(huán)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定提供可信的臨床依據(jù)。